DAVUL KİMİN BOYNUNDA, TOKMAK KİMİN ELİNDE? maliyet eşdeğerliği "cost-equivalence"

klinik farmakoloji dosyası
Acı İlaç

[email protected]

SGK kanunu çıkalı 1 seneden fazla olmasına rağmen henüz birçok konu açıklığa kavuşamamış ve problemler ortaya çıkmaya başlamıştır. Yeni SGK kanununa göre tüm geri ödeme işlemleri SGK kurumu başkanlığına aittir. Bu kurum tarafından teşkil edilen komisyonda SB temsilerileri de mevcuttur. SB ise ilaçların ruhsatlandırılması, fiyatlandırılması, ilaçların etkenlik ve emniyetinden sorumludur. Sağlık Bakanlığı tarafından hemen her ilaca ruhsat verilmesi, endikasyonlarının diğer ülkelere göre genişletilmesi ve off-label (prospektüs dışı) kullanımı yaygınlaştırması ve hatta ara ürünlere endikasyon vermesi SGK nın işini zorlaştırma ve ilaç harcamalarını gereksiz olarak artırmaktadır.

SGK ve SB arasındaki son anlaşmazlık “eşdeğerlik” kavramı üzerinde ortaya çıktı. SGK diüretik ihtiva eden ilaçlarla etmeyenleri (örneğin Ace intibitör ile Ace inhibitör+tiyazit diüretik) eşdeğer ilan etti ve bunlar içinde en ucuz olanı ödeyeceğini ilan etti. Bunun üzerine İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü haklı olarak bu karara itiraz etti (İlaç ve Eczacılık Gem. Md. Sayın Dr. Mahmut Tokaç’ın bu konudaki görüşünü yan sütunlarda bulabilirsiniz). Bazı bilim adamlarıda bunu terapötik eşdeğerlik olarak algılayarak karara itiraz ettiler ve konu TV programlarına taşınarak, hastaların ölebilecekleri ve bu ilaçları kullanmamaları istendi. SGK neden böyle bir karar aldığını kamuoyuna yeterince açıklayamadı. Aslında karar son derece basit ve çok yerindedir ve kurumun yanlız antihipertansiflerde değil diğer bazı ilaçlarda da bunu devam etttirmesi ülkeye büyük kazanç sağlayacaktır.

SGK terapötik eşdeğerlik değil “maliyet eşdeğerlik (COST EQUİVALENCE) uygulamasını benimsemiştir. “Maliyet eşdeğerliliği” nedir?

Kısaca:"farklı etken madde ihtiva eden, ayni etki mekanizması ve ayni klinik cevaba (out come) sahip ilaçlar mali eşedğer kabul edilir ve geri ödemede eşdenlik prensipleri uygulanır".

Ayni etken maddeyi ihtiva eden ilaçlara ilave edilen ve ayni terapötik etkiyi gösteren, veya farklı etken madde ihtiva edip ayni terapötik etkiye sahip ilaçlar arasında maliyet yönünden eşdeğer olan ilaçlar ayni maliyet sınırında kabul edilir. Bunlar birbirleri yerine kullanılmaz fakat fiyat yönünden en ucuzu ödenir. Örneğin tek başına Ace inhibitörü ile Ace inhibitörü+tiyazit diüretik terapötik eşdeğer olmamasına rağmen “maliyet-eşdeğerli” olabilir. Örnek olarak Sinaropryl ve Sinoretik tablet verilebilir:
Sinapryl tab. 20 mg lizinopril 30 tablet 8.41 TL
Sinoretik tab. 20 mg lizinopril + 12.5 mg hidroklortiyazit 11.19 TL

Bu iki ilaç terapötik eşdeğer olmamasına rağmen mali-eşdeğer kabul edilebilir. Çünki ilave edilen 12.5 mg hidroklortiyazit için 2.78 TL oldukça fazla bir meblağdır. Başka bir Ace inhibitörü salazapril 5 mg 28 tablet 32.77 TL iken (Inhibace), buna 12.5 mg hidroklorotiyazit ilave edildiğinde fiyatı 27.60 TL olmuştur. Yani hidroklorotiyazit fiyatı etkilememekte aksine fiyatı düşürmektedir!!!!.. örnekleri daha artırabiliriz. Bu örnekler, diğer taraftan Türkiyede fiyatlandırma sisteminin nekadar gelişmiş (!) olduğunu da göstermektedir. Unutulmaması gereken diğer bir nokta ise Sağlık Bakanlığı hangi fiyatı verirse versin, SGK geri ödeme için kendi fiyatını tesbit edebilir. Şu ana kadar yapılan iskontolar bunun güzel bir örneğidir.

Farklı tuz veya bazları da mali-eşdeğer sayılabilir. Örneğin naproksen sodyum ile naproksen arasında veya diklofenak potasyum ile diklofenak sodyum arasında terapötik yönden çok az fark olmasına rağmen fiyatları arasında büyük farklar vardır.

Ayni molekülün rasemik şekillerinin farklı fiyatla satılması ayrı bir olay. Bunun en güzel örneği omeprazol ve esomeprazol’dür. Her ikisi arasında klinik yönden hemen hiçbir fark olmamasına rağmen çok farklı fiyatlarla satılarak hastalar ve devlet zarara uğratılmaktadır. Prosek 20 mg omeprazol ihtiva eder ve fiyatı 5.01 TL dir. Buna mukabil ayni etkiye sahip 20 mg esomeprazol 22.56 TL ye yani %450 fazlaya satılmaktadır. Bu bakımdan kurum rasemik ilaçları (bilimsel olarak ciddi bir etkenlik-emniyet farkı gösterilmediği takdirde” rahatlıkla”mali eşdeğer” kabul ederek en ucuzunu öder. Eğer hasta illa esomeprazol isterse aradaki fiyat farkını ödemek zorundadır. Dikkat edilirse bu ilaçların çoğu bir ilacın patentinin sona ermesinden sonra diğer ilacı patent kapsamına sokarak daha pahalı ilaç satma prensibine dayanır.

İlaç sanayiinin uyguladığı diğer bir hile ise kombine ilaçlardır. Nasrettin hocanın eski ayları kesip kesip yıldız yapmasını şiar edinenler ayni işi ilaçta da uygulamaktadırlar. Bu sütunlarda yazmaktan parmaklarımıza kan oturan INEGY hikayesini tüm yetkillerin bilmesine rağmen kimse (belkide duygsal nedenlerden!) kılını kıpırdatmamaktadır.

Yukarıda verilen örnekler dahi SGK nın kayıplarını anlatmaya yeter ve bu bakımdan SGK’nın maliyet eşdeğerliliğini kabul etmesi ülke yararınadır. Ayrıca benzer uygulama bazı başka ülkelerde de yapılmaktadır.
SGK artık tokmağıda eline almalı ve kendi davulunu kendisi çalmalıdır. Aksi takdirde kurum sağlık harcamaları ile başa çıkamayacaktır. İlaç dışında tıbbi malzeme ve tanı testleride sağlık harcamalarında çok büyük yer tutmakta ve ilaçtan read harcamaya sebep olmaktadır. Bu gün Türkiyedeki tıbbi malzemenin sayısı bile bilinmemekte ve önüne gelen istediği malzemeyi Türkiye getirmekte. Diğer taraftan henüz belli hastalıkların tanısındaki kesin rolü ispatlanmamış, araştırma safhasındaki tanı kitleri veya malzemeleri de hiçbir kontrola tabi olmadan kullanılmakta ve milyonlarca lira zarara sahip olmakta. Görüntüleme yöntemlerinden hiç bahsetmiyoruz! Her başı ağrıyana MR, her karnı ağrıyana PET... daha ne isteyelim? Nasıl olsa ekonomik kriz teğet geçiyor, IMF de parayı vermeye razı oldu.....