BELA GELİYORUM DİYOR

klinik farmakoloji dosyası
Acı İlaç

Prof. Dr. F. Cankat tulunay

EACPT onursal başkanı, Türkiye Akılcı İlaç Kullanım Platformu başkanı, [email protected]

 

Belalar iki gruba ayrılır, ulusal belalar-uluslararası belalar!! Maalesef Türkiye her iki beladan da bir türlü kurtulamıyor....

Sağlık Bakanlığı ilk defa bir kuş tuttu (!) ama onu da eline yüzüne bulaştırıyor. Konu reçetesiz ilaç satışının önlenmesi. Senelerce bu sütunlarda reçetesiz ilacın  tıbbı,  ve sosyo-ekonomik zararlarını anlattık ama bizim bürokratlar ancak uyanabildi... Bu arada bilen bilmeyen konuşmaya başladı. Vay efendim diyabetli hasta gece yarısı ilacı bitince ne yapacakmış??? Ne yapacak sabahı bekleyecek veya acil servise gidecek. Eğer hiperglisemi koması varsa acil ilacı insülindir ve reçetesiz kullanılamaz. Hipoglisemi koması ise doktor müdahalesini gerektirir. Oral antidiyabetiklerde bir doz aksarsa (çoğu hasta defalarca dozu aksatır) hastaya bir şey olmaz... Tansiyon hastasında acil bir durum olursa (hiper-hipotansiyon) hastanın ilacı yanında bile olsa doktor müdahalesi gerekir. Eczaneden kendi başına alacağı ilaç ölümüne sebep olabilir.... Birisi çıkmış doktorlar antibiyogram yapmadan antibiyotik reçete ediyorlar, bizde reçetesiz verbiliriz diyor.. Buna söylenecek söz yok. Ne zaman antibiyogram gerektiği tıp fakültelerinde öğretilmekte!.. Örnekleri uzatmaya gerek yok, reçetesiz ilaç satışının yasaklanması keşfi maalesef bizim Sağlık Bakanlığına ait değil(!). Tüm gelişmiş ülkelerde onlarca senedir uygulanan bir yöntem ve bu sebeple ilaçlar reçeteli-reçetesiz diye ayrılmış. Avrupa, ABD, Kanada, Avusturalya ve daha bir çok ülkede bırakın antibiyotiklerin reçetesiz satılmasını, toz halindeki antibiyotiklerin eczacı tarafından sulandırılmadan satılması bile yasaktır.

Olay reçetesiz satışın halk sağlığı yönünden konrol altına alınması değil (reçetesiz ilaç satışı 1262 sayılı kanuna göre 87 senedir yasak!), OTC kanunun hazırlıklarıdır. Kavga da OTC kanunu çıktığında kar edecekler ve zarar edecekler arasındadır. Bir süredir çok uluslu şirketler uluslararası boyutta OTC ilaç işine ve hatta internetten ilaç satış işine girmişler ve Türkiye dahil OTC ağırlıklı firmaları satın almaya başlamışlardır. SGK nın göstermelikte olsa aldığı tedbirler Türkiyede de legal bir OTC pazarının yapılanmasını hızlandırmıştır. OTC (over the counter, tezgah üstü veya reçetesiz) ilacın iki ana prensibi vardır. Birincisi fiyat serbestisi, ikincisi reklam serbestisidir. Şu anda bitkisel ürünlerde olduğu gibi üretici istediği fiyattan ilacını satabilecektir. Reklam serbestisine gelince, avantaj büyük firmalarda olacak ve onlar paranın gücü ile ilacını sattıracaktır. Bu arada OTC ilaçlarda eczacıların pazarlık gücü ve kar hadleride artacaktır. Ciroarı yüksek olan eczaneler firmalardan read kar isteyebilecektir.  

OTC ilacı destekleyenler: büyük firmalar, ilaç harcamaları azalacak olan SGK (el altından destek!), reklam yayınlarından pay alacak yazılı-sözlü basın ve reklam kurumlarıdır. OTC ye karşı çıkanlar ise rekabet gücü olmayan, ilaç olmayan ilaçları bile devlete ödeten küçük firmalar, ilaçların markete düşeceğinden korkan eczacılar, eczacıların hasta tedavi edeceğinden endişelenen doktorlar ve OTC ilaçlar geri ödenmediğinde daha pahalı ilaçların yazılacağından endişelenen konuyu tam olarak bilmeyen bazı bürokratlardır... OTC ilaçlar yasallaştığında tümünün parası artık devlet tarafından ödenmeyecek, ödenecekler için pozitif listeye ihtiyaç duyulacaktır. Örneğin, Aspirin bütün dünyada OTC dir ama, kardiyovasküler proflaksi için 100-150 mg geri ödenmelidir.. akut ateşli eklem romatizması için günde 6-8 gr kullanılacağına göre 50 lik100 lük ambalajlar geri ödemede olmalıdır (bizimkiler ise ne hikmet ise, akut ateşli eklem romatizmasında hiçbir etkisi olmayan ve kontrendike olan ALKAZELTZER’ı  geri ödemeyi çok seviyorlar (herhalde duygusal bir sebepleri vardır!!!). Bazı OTC ilaçlar bazı endikasyonlarda veya dozlarda geri ödeme listesine girebilecektir. Bu listelerin dürüst, cüzdanının sesini değil vicdanın sesini dinleyen, ilaççı dernek mensubu olmayanlar tarafından, bilimsel ve ekonomik kriterlere göre hazırlanması gerekir. 

OTC ilaçların reçetesiz eczanelerde satılması eczacılara da sorumluluk getirecektir. Baş ağrısı sebebi ile eczaneye gelip bir ilaç isteyen hastaya eczacı mal fazlasını veya en fazla karı veren ilacı değil, basit bir anamnez aldıktan sonra hastaya en uygun ilacı verecektir. Artık eczacı raftan ilaç veren birisi değil, beş senelik eğitimini kullanan birisi olacaktır....

Deniyorki ilaçlar reçeteli satılırsa 1.29 TL ye satılan ağrı kesici, öksürük şurubu, göz kremi için 12.5 TL ödenecek! Bu sayılan ilaçlar OTC olduğu için zaten doktor reçetesine gerek kalmayacak ve bedeli de geri ödenmeyecek. Hasta serbestçe eczaneden basit ağrı kesicileri ve diğer OTC leri alabilecek. Rekabet dolayısı ile bazı OTC ilaçların fiyatlarında düşme dahi olacaktır.

OTC nin arkasında zincir eczaneler ve marketlerde ezcane açılması kaçınılmaz olarak gündeme gelecektir ve bunun hazırlıkları yapılmış ve yapılmaktadır.  İşin çatısı hazırlanmıştır, uygun an beklenmekyedir. Bir süredir bazı ilaç firmaları, depocular ve bazı bürokratlar arasında gizli yürütülen çalışma ve pazarlıklar yakında gün yüzüne çıkacaktır. Demedi demeyin!!!!... İş yanlız zincir eczanelerle kalmayacak ABD de olduğu gibi hastane eczanelerinden de poliklinik hastasına ilaç satışı başlayacaktır.Alış-veriş merkezlerinde eczane açtıranlar marketlerde de eczane açtıracaklardır. Bunu görememek için görme özürlü olmak gerekir... Bu konuda meslek örgütlerine büyük görev düşmekte. Zincir eczaneler açıldığında bu eczanelerde çalışan eczacıların özlük hakları ne olacaktır, ücretlerini ve çalışma koşullaını kim tayin edecektir? Bir eczacı kaç saat çalışacaktır, kaç lira maaş alacaktır, hangi sosyal hakları olacaktır??? ... Bunlar ve diğer hususlar şimdiden tartışılmalı ve eczacıların hakları korunmalıdır. Maalesef eczacıların bir çoğu olayların da farkında değil ve halen elden ilaç satarım iddiasında! Ülkeyi bölmekten çekinmeyenlerin eczacıların haklarını koruyacağına inanmak biraz safdillik olur.

Gelelim 2. belaya! FDA danışma kurulu bir çekimser, üç aleyte oya karşı 13 oyla MSD nin yeni uyku ilacı SUVOREXANT’ a düşük dozlarda kullanılması şartıyla yeşil ışık yaktı. Henüz danışma kurulu üyelerinin hangilerinin Merck ile duygusal ilişkisi olduğu belli değilse de, olay tam bir bilimsel fiyaskodur. 

Suvorexant nedir? Suvorexant henüz uyku fizyoloji ve patolojisinde kesin rolü tümüyle aydınlatılmamış OREXIN 1 ve 2 reseptörlerinin antagonistidir (DORA). Orexin A ve B peptidleri hipotalamusta yapılır ve normal uyanıklık siklüsü için gereklidir. İnsanlarda orexin nöronlarının kaybı narkolepsi (devamlı uyku hali) ve katalepsi (adele tonusunun kaybı)  ile ilişkilendirilmiştir. Gündüz (uyanıklık halinde) orexin seviyesi düşer, gece uyku halinde artar. Suvorexant’ın  orexin reseptörlerini bloke ederek  uyku halini artıracağı varsayılan ilk moleküldür. Halen kullanılan uyku ilaçları GABA-A ve benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak etki etmekte ve gündüz sersemliği, unutkanlık, hafıza kaybı, ebound uykusuzluk, bağımlılık gibi çok ciddi yan etkilere sebep olmaktadır. Difenhidramin gibi antihistaminikler veya melatonin bir çok ülkede reçetesiz satılan uyku ilaçları daha az  yan etkiye sahip uyku ilaçlarıdır.

Bu yeni moleküle FDA danışma kurulunun nasıl onay verdiği bilim çevrelerinde çok ciddi tartışmalara sebep olmuş ve bir çok sorunun cevabı verilememiştir (FDA danışma krulu raporu yazımızın ekinde takdim edilmiştir). Firma yetkililerine göre sıçan ve maymunlarda yapılan araştırmalarda ilacın Ambien (Zolpidem, GABA-A agonisti) ve Lunesta (eszopiclone, GABA-A agonist) hafız kaybı ve dikkat  bozukluğu yapmadan uyku verdiğini ve ciddi yan etkisi olmadığını iddia etmekte! 

Bu iddialar doğrumu? Elbetteki hayır!.. FDA danışma kurulunun yeteri kadar hastada denenmeden, kesiz pozolojizi (kullanım dozları)  ve daha önemlisi yan etkileri ve etkileşimleri bilinmeden firmanın verdiği bilgilere dayanarak bu ilaca onay vermesi danışma kurulu üyeleri hakkında da şüphe uyandırmıştır. Örneğin FAZ IIb çalışması 254 hasta üzerinde yapılmış ve ilacın dört dozu (10, 20, 40 ve 80 mg bir ay süre ile denemiştir. Yan etkiler doza bağlı artmış ve 40 mg doz etkenlik/emniyet yönünden en uygun doz olarak seçilmiştir. Buna rağmen 65 yaş üzeri hastalara 30 mg, 65 yaş altı hastalara 40 mg (yüksek doz grupları) ve düşük doz grubunda 65 yaş altına 20 mg, 65 yaş üstüne 15 mg  verilerek 1784 hasta üzerinde 3 ay süre ile yapılan FAZ III çalışmasında ilacın plasebodan üstün olduğu iddia edilmiştir. Yapılan diğer bir FAZ III çalışmasında 779,  65 yaş altı hasta bir yıl süre ile ilaç kullanmıştır. FAZ IIb ve  FAZ III çalışmalarına toplan 2027 hasta katılmış ve ilacın çok etkili ve ciddi yan etkisi olmadığına karar verilerek 65 yaş altı için 40 mg, 65 yaş üstü için günlük 30 mg doz uygun görülmüştür!!!  Bu dozların üzerine çıkıldığında çok ciddi yan etkiler ortaya çıkmakta ama ne mahzuru var, para kazanalım yeter!!.  Buna duygusal (!) danışma kurulu üyeleri bile evet diyemiyor, 7 duygusal üyeye  karşı 8 üye yüksek dozların zararlı olduğu yönünde 2 üyede çekimser oy kullanıyor… En iyimser yorumla ilaç plasebodan 10 dakika önce uyutuyor ve 20 dakika read uyku veriyor ama yan etkiler ne oluyor. Kim 65 yaşındaki hasta ile 64 yaşındaki hastanın dozunu ayarlayacak(!), kilo farkları ne olacak? Yani 40 kg olan bir hasta ile 90 kilo olan hasta 50 yaşında da olsa ayni dozu mu alacak??.. Şimdiden FDA 15 mg dozun bile obez kadınlarda farklı etki (obezlarde daha toksik) yaptığına dikkat çekti, firma ise obezlerde 10 mg tavsiye etti (!!!!). Hasta uyuyamadığı için iki tablet alırsa ne olacak? Merck’e göre kalan sağlar bizimdir! Aptallar yüksek doz kullanmasınlar!!!!

ABD de tahminen erişkin nüfusun %10’u uyku problemi çekmekte ve bunların %30’u ilaç kullanmakta. Hastaların çoğu, çok ciddi yan etkileri olan ve FDA tarafından doz kısıtlaması getirilen Sanofi’nin Ambien’nini veya Lunestayı kullanmalta. Merck 2012 Kasımında yeni ilaç müracaatında bulunduğu surovexant’ı 2014 de piyasaya vermeyi planlıyor. Analistler Merck’in senede 900 milyon dolarlık satış yababileceğini hesaplıyorlar… Burada hikayeye daha sonra devam etmek üzere bir nokta koyalım ve bu güne kadar bilinen yan etkilere bakalım. Umarız TİTCK mensupları ve komisyon üyeleri bu ilaca ruhsat vermeden önce ekteki FDA dosyasını dikkatle okurlar… 

Henüz bilinen yan etkilerin bazıları:

·İntihar düşüncesi (12 aylık çalışmada 9 (%0.7) intihar düşüncesi, plaseboda 0 (%0.1)

·Sabah sarhoşluğu ve ertesi gün etkisi (doz bağımlı)

·Somnolans (devamlı uyku hali)

·Obez kadınlarda 15 mg bile ciddi yan etkili

·Davranış bozuklukları

·Psikiyatrik bozukluklar (%8.8)

·‘Narcolepsy-like syndrome’ devamlı uyku hali ve hareketsizlik, kas zayıflığı

Bu konudaki yayınlar arttıkça okuyucularımızı bilgilendireceğiz. Şu andaki bilgilerin tümü firma bilgileridir.

EK: FDA dosyası

İndirilebilir Dosyalar